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The London Protocol / Systems analysis of clinical Incidents

 

The London Protocol / Systems analysis of clinical Incidents

The London Protocol / Systems analysis of clinical Incidents

ID 24960 | 21.11.2025 / In allegato

Analisi sistemica degli incidenti alla sicurezza dei pazienti:  il protocollo  di londra 2024
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La traduzione in italiano del protocollo di Londra (Sally Taylor-Adams & Charles Vincent) ha rappresentato un contributo importante per lo sviluppo della cultura dell'apprendimento dagli incidenti clinici e, più in generale, per la sicurezza dei pazienti in Italia e nella Svizzera Italiana.  

L'applicazione del protocollo in Toscana iniziò dal 2004 in ambito ospedaliero, per poi estendersi nei setting della sanità territoriale e della salute mentale, nella sanità penitenziaria e nelle strutture socio-sanitarie.

La sequenza di analisi del protocollo di Londra è stata integrata nelle attività di revisione della casistica clinica esistenti, negli audit su eventi significativi e nelle revisioni di mortalità e morbilità, più recentemente anche nelle iniziative proattive condotte con i giri per la sicurezza dei pazienti.

L'approccio sistemico, ispirato a Reason e rappresentato dalla combinazione tra l'analisi dei problemi nella gestione dell'assistenza e la ricerca de i fattori contribuenti, ha guidato la formazione dei risk manager e delle reti di facilitatori per la gestione del rischio clinico, così come la formazione di base e continua per la sicurezza dei pazienti che si è affermata nel tempo in ambito accademico ed aziendale.

In Italia, con la legge 24 del 2017 sulla sicurezza delle cure, le successive norme e regolamenti attuativi, l'analisi sistemica dei near miss, degli eventi avversi e degli eventi sentinella al fine di apprendere e migliorare, è divenuta ancor più cogente, con la garanzia dello "spazio sicuro" offerta dall'art.16 della legge 24 per la discussione e l'analisi dei rischi sanitari, i cui report non possono essere nè acquisiti nè utilizzati in caso di azione legale.

In Svizzera la Fondazione per la Sicurezza dei pazienti offre la formazione e raccomanda l'utilizzo del protocollo di Londra da 20 anni. 

L'analisi sistemica degli incidenti alla sicurezza dei pazienti è parte dei requisiti di accreditamento e l'impegno continuo per la prevenzione rientra tra le garanzie per tutti gli utenti dei servizi sanitari, nell'assistenza ospedaliera e territoriale. Più recentemente, a seguito della revisione “Rafforzamento della qualità e dell’economicità” della Legge sull’assicurazione malattia (LAMal) che ha coinvolto in particolare l’art. 58° -  volta appunto a rafforzare lo sviluppo della qualità nelle strutture sanitarie in modo vincolante, omogeneo e trasparente - l’analisi sistemica tramite Protocollo di Londra è stato validato quale misura di miglioramento della qualità riconosciuta dai partner contrattuali (fornitori di prestazioni e assicuratori malattia) nell’ambito della convenzione nazionale sulla qualità.  

Questa revisione pone una triplice sfida:

1) impegnarsi a curare le persone coinvolte negli incidenti come prima e seconda vittima, quindi sia i pazienti che gli operatori, nonché promuoverne adeguatamente la partecipazione all'analisi e prevenzione; 

2) considerare le criticità e gli elementi di buona pratica nei percorsi dei pazienti al di là di un problema circoscritto ed associato ad un singolo errore;

3) ampliare la prospettiva di analisi a fattori emergenti come quelli attribuibili alle tecnologie sanitarie ed in particolare all'intelligenza artificiale.

Ci auguriamo che la traduzione italiana, realizzata con il supporto dell'intelligenza artificiale e revisionata accuratamente dai sottoscritti, con alcuni adattamenti terminologici rispetto all'edizione inglese, possa favorire l'ulteriore crescita della cultura della sicurezza dei pazienti nella comunità italofona, ispirando l'aggiornamento della cassetta degli attrezzi dei risk manager e la piena integrazione dell'analisi sistemica degli eventi clinici nei sistemi di gestione della sicurezza delle organizzazioni sanitarie e socio-sanitarie. 

Tommaso Bellandi (1), Adriana Degiorgi (2), Giuseppina Terranova (1) e Francesco Venneri (3) 
(1) Azienda USL Toscana Nordovest, (2) Ente Ospedaliero Cantone Ticino, (3) Centro GRC Regione Toscana 

Collegati
[box-note]Legge 8 marzo 2017 n. 24 [/box-note]

Guide for designating cycle route networks

Guide for designating cycle route networks / UNECE 2025 EN

Guide for designating cycle route networks / UNECE 2025 EN

ID 24901 | 11.11.2025 / Attached

This Guide for designating cycle route networks was elaborated with the objective to offer countries and their administrations, in particular those who start their work on cycling development, a suitable material for the purpose of designating cycle route networks at any geographical or administrative level such as national, regional or municipal levels.

The Guide describes a set of steps to follow in an iterative way to put in place networks that will serve well their intended functions. The Guide is directed at transport professionals responsible for developing cycling at municipal, regional or national levels.
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add attached

[box-note]D.Lgs 285/1992 | Codice della Strada [/box-note]

Dossier ANCE 2025 - Responsabilità nell’appalto privato

Dossier ANCE 2025 - Responsabilità nell’appalto privato

Dossier ANCE 2025 - Responsabilità nell’appalto privato

ID 24785 | 23.10.2025 / In allegato

Appaltatore, Direttore lavori, Progettista, Committente
I profili di responsabilità nell’appalto 

Il dossier affronta il complesso tema della ripartizione delle responsabilità tra le varie figure coinvolte durante l’esecuzione di un appalto privato (committente, progettista, direttore dei lavori e appaltatore) che possono derivare da fattori diversi (es. errori di progetto, materiali non idonei, difformità esecutive o non conformità normative).

Data la difficoltà di attribuire le responsabilità che possono anche concorrere tra loro il dossier analizza i recenti orientamenti giurisprudenziali e sottolinea l’importanza di adottare specifiche cautele contrattuali per prevenire contenziosi e risarcimenti economici.

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Fonte: ANCE

Determinazione ACN 333017/2025

Determinazione ACN 333017/2025 / Referente CSIRT entro il 31 Dicembre 2025

ID 24778 | 22.10.2025

La Determinazione n. 333017 del 19 settembre 2025 istituisce il Referente CSIRT (Computer Security Incident Response Team), una nuova figura interna che ogni soggetto NIS dovrà designare e registrare entro il 31 dicembre 2025.
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Articolo 2 (Oggetto, ambito di applicazione e finalità)

1. La presente determinazione stabilisce termini, modalità e procedimenti di utilizzo e accesso al Portale ACN e, in particolare, ai Servizi NIS nonché le ulteriori informazioni che i soggetti NIS devono fornire all’Autorità nazionale competente NIS ai fini dello svolgimento delle funzioni attribuite dal decreto NIS, i termini, le modalità e i procedimenti di designazione dei rappresentanti NIS nell’Unione.

2. Ai fini del comma 1, la presente determinazione definisce:

a) le modalità di designazione del punto di contatto e del sostituto punto di contatto:
b) il processo per il censimento degli utenti per accedere al Portale ACN;
c) il procedimento per l’associazione degli utenti al soggetto per conto del quale accedono ai Servizi NIS;
d) il procedimento per la registrazione, tramite il Servizio NIS/Registrazione;
e) il processo per l’aggiornamento annuale delle informazioni, tramite il Servizio NIS/Aggiornamento annuale;
f) il processo per l’aggiornamento continuo delle informazioni, tramite il Servizio NIS/Aggiornamento continuo.  

3. Ai sensi dell’articolo 23, comma 1, lettera b), del decreto NIS, gli organi di amministrazione e direttivi dei soggetti NIS sovrintendono alla registrazione, comunicazione o aggiornamento delle informazioni di cui all’articolo 7 del medesimo decreto e sono responsabili delle eventuali violazioni.

4. La mancata registrazione, comunicazione o aggiornamento delle informazioni di cui all’articolo 7 del decreto NIS, con le modalità sopra indicate, è punita ai sensi dell’articolo 38 del medesimo decreto. 
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Articolo 4 (Punto di contatto)

1. Il punto di contatto è una persona fisica designata dal soggetto NIS con il compito di curare l'attuazione delle disposizioni del decreto NIS per conto del soggetto stesso. In particolare, il punto di contatto accede al Portale ACN e ai Servizi NIS, effettua, per conto del soggetto, la registrazione di cui all’articolo 7 del decreto NIS, e interloquisce, per conto del soggetto NIS, con l’Autorità nazionale competente NIS. 
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Collegati
[box-note]Decreto Legislativo 4 settembre 2024 n. 138
D.Lgs. n. 138/2024 Normativa NIS: il campo di applicazione[/box-note]

Safety Gate Report 39 del 26/09/2025 N. 23 SR/03369/25 Francia

Safety Gate Report 39.2025

Safety Gate: Rapid Alert System for Non-Food Consumer Products

Report 39 del 26/09/2025 N. 23 SR/03369/25 Francia

Approfondimento tecnico: Peluche a forma di mostro

Peluche a forma di mostro

Il prodotto, di marca Pop Mart, mod. Porte clé peluche, è stato sottoposto al ritiro dal mercato ed alla successiva distruzione perché non conforme alla Direttiva 2009/48/CE ed alla norma tecnica EN 71-1:2014+A1:2018 "Sicurezza dei giocattoli - Parte 1: Proprietà meccaniche e fisiche”.

Il prodotto ha una parte che può staccarsi facilmente (l'anello metallico). Un bambino piccolo potrebbe metterlo in bocca e soffocare.

La Direttiva 2009/48/CE, all’Allegato II, contenente i Requisiti Particolari di Sicurezza, stabilisce che:

4. […]

b) I giocattoli e le loro parti non devono presentare alcun rischio di asfissia per blocco del flusso d’aria a causa di un’ostruzione delle vie aeree all’esterno della bocca e del naso.

c) I giocattoli e le loro parti devono avere dimensioni tali da non comportare alcun rischio di asfissia per interruzione del flusso d’aria a seguito dell’ostruzione interna delle vie aeree causata da corpi incastrati nella bocca o nella faringe o introdotti all’ingresso delle vie respiratorie inferiori.

d) I giocattoli chiaramente destinati ad essere utilizzati da bambini di età inferiore a 36 mesi, i loro componenti e le eventuali parti staccabili devono avere dimensioni tali da prevenirne l’ingestione o inalazione. Questo requisito si applica anche agli altri giocattoli destinati a essere portati alla bocca, ai loro componenti e alle loro eventuali parti staccabili.

Al fine del rispetto dei requisiti della Direttiva 2009/48/CE, la norma tecnica EN 71-1, al capitolo 8.2, descrive come testare i prodotti ed i loro componenti per verificare che non possano causare soffocamento.

Ogni giocattolo o componente deve essere inserito, senza compressione dello stesso, all’interno di un cilindro di prova. La prova ha esito positivo se il giocattolo o componente non si adatta completamente all’interno del cilindro.

Cilindro di prova

Tutti i Report Rapex - Safety Gate 2025

Facebook Safety Gate Certifico

Safety Gate European Commission

UNI EN 12810-1:2004

UNI EN 12810-1:2004 / Ponteggi di facciata realizzati con componenti prefabbricati

ID 24728 | 13.10.2015 / Preview allegato

UNI EN 12810-1:2004
Ponteggi di facciata realizzati con componenti prefabbricati - Parte 1: Specifiche di prodotto
Data disponibilità: 20 febbraio 2007

La presente norma è la versione ufficiale della norma europea EN 12810-1 (edizione dicembre 2003). La norma specifica i requisiti prestazionali e i requisiti generali per la progettazione costruttiva e valutazione per i sistemi di ponteggi di facciata prefabbricati.
...
segue allegato

Collegati
box-note]Ponteggi fissi: quadro normativo[/box-note]

Vademecum Buone pratiche di cybersecurity di base per i dipendenti PA

Vademecum Buone pratiche di cybersecurity

Vademecum Buone pratiche di cybersecurity di base per i dipendenti PA

ID 24673 | 02.10.2025 / In allegato

Le minacce informatiche crescono ogni giorno: phishing, ransomware, furti di credenziali, strumenti di intelligenze artificiali utilizzati in modo improprio. Spesso, però, non servono tecniche complesse: basta un clic sbagliato.

Negli ultimi anni ACN ha rilevato che circa il 20% degli attacchi subiti dall’Italia hanno riguardato le Pubbliche Amministrazioni. L’Agenzia per la cybersicurezza nazionale e il Dipartimento della Funzione Pubblica hanno predisposto un vademecum con 12 buone pratiche di cybersecurity di base, semplici e concrete, per i dipendenti pubblici.
i.

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Fonte: Agenzia per la cybersicurezza nazionale (ACN)

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